Dnes jsem pro vás připravila rozhovor s lékařkou, do jejíchž rukou se rodí mimo jiné i ta naše, miminka přicházející na svět v naprostém tichu. Je mi velkou ctí vám zde představit moji skvělou kamarádku, úžasnou lékařku ale hlavně člověka se srdcem na pravém místě. Anděla v bílém plášti. Lékařku, která se mimo jiné starala i o nás, maminky, kterým zůstala prázdná náruč - Mudr. Martinu Hradeckou.
Rozhovor je to velmi zajímavý a to i proto, že v něm můžete spatřit pohled tzv. z druhé strany. Z pohledu porodníka, který je vždy součástí příběhu maminky s 'prázdnou náručí'.
Marti, jelikož je toto téma obecně hodně TABU, tak ve společnosti panuje představa, že tohle se neděje...a když, tak je to jeden případ za rok. Jaká je tedy realita? Jak ojedinělá nebo naopak častá je toto situace pokud by jsme měli mluvit o nemocnici v České Lípě, kde jsem rodila tímto způsobem já sama dvakrát?
Také moc zdravím, Nikolko! Nejprve bych ti chtěla moc poděkovat, že si vážíš toho, co já a mí kolegové děláme. Má práce je mi koníčkem a jsem moc ráda, když mohu pomoci. Proto mě moc těší i tato příležitost, že tu mohu pohovořit o tématu prenatálních ztrát. Tedy o ztrátách dětí, které jsme ještě ani neměli možnost svět spatřit. I v dnešní době k tomu bohužel dochází. Většina lidí se této myšlence brání, ba tomu dokonce nevěří. A možná právě proto zůstává toto téma tabu. Já bych ho zde ale chtěla přece jen otevřít, a to jak z pohledu rodin, které tento smutný osud potkal a mají spoustu dosud ještě nezodpovězených otázek, tak i z pohledu lékařů, na které se často zapomíná. Na naše pocity se totiž většinou nikdo neptá, není k tomu tak nějak prostor nebo je to bráno „jen“ jako naše práce, jako každodenní chléb, ale tak to rozhodně není …
V České republice končí v raném stádiu potratem až 15% těhotenství, někdy se udává dokonce 40%, ale to počítáme i těhotenství, o kterých samotná pacientka ještě ani neví. V II. a III. trimestru již četnost úmrtí plodu klesá a dochází k tomu asi u 1% těhotných, nepočítáme – li však indukované potraty z důvodů život neslučitelných vad. Velkou skupinu ztrát v I. trimestru představují často opomíjené, ale neméně bolestivé, tzv. zamlklé potraty. Nitroděložní úmrtí plodu v pozdější fázi gravidity má se zamlklým potratem společné to, že tyto diagnózy přichází tiše, tedy bez jakýkoliv varovných příznaků, nebo jsou to příznaky minimální jako je špinění, pobolívání v podbřišku, zeslabení či vymizení pohybů plodu. Jsou ženě a její rodině sdělovány naprosto nečekaně, a to většinou tehdy, když žena přichází na plánovanou kontrolu v domnění, že je všechno v pořádku a skutečnost je bohužel jiná. Nemám přesnou statistiku zamlklých potratů u nás v České Lípě, mohu však říci, že jsou velmi častým důvodem návštěvy naší poradny. Co ale vím zcela přesně, je to, že se u nás za minulý rok (pozn. 2020) narodila 3 miminka, zemřelá v pokročilém stadiu těhotenství. Pro představu jsme u nás měli minulý rok celkem 1157 porodů. Možná se někomu může zdát toto číslo nízké, ale ono není… Už kvůli tomu jaké dopady to má na celou rodinu a také na zdravotnický personál.
Je pravda, že se lékaři snaží přistupovat spíše k volbě porodu přirozeného v těchto konkrétních situacích? A proč? Je zde nějaká možnost pokud by maminka přišla s větou 'nechci rodit přirozeně, chci sekci' aby jí bylo vyhověno na základě jejího přání?
Pokud se budeme bavit o porodech zemřelých miminek, která již dosáhla stáří 22 týdnů a hmotnosti 500 g, pak určitě preferujeme vaginální vedení. Obdobně řešíme i zamlklé potraty v pozdějším stádiu těhotenství. A to z důvodů rizik, které samotný císařský řez přináší. Je to přece jen velká operace. Ohrožuje nejen pacientku, a to vetší krevní ztrátou, infekcí či jinými, např. anesteziologickými komplikacemi, ale i následující těhotenství, a to nejčastěji rupturou, tedy prasknutím dělohy. Přesto však mnohdy musíme k císařskému řezu přistoupit jako k nejrychlejšímu řešení dané situace. Nejčastěji z důvodu již probíhajícího masivního krvácení, rozvíjející se sepse (celotělového zánětu) u těhotné, nebo když se nám nedaří vaginální porod vyvolat. Pokud to ale není nutné, císařský řez neprovádíme. A to ani na přání pacientky a její rodiny, ačkoliv je v jejich tíživé situaci dožadování se sekce naprosto pochopitelné. Pokud si však na pacientku vymezíme dostatek času, podrobně ji informujeme o následujících krocích a možnostech analgetické terapie, postupujeme maximálně individuálně a citlivě … pak není většinou problém.
Marti, po takovém to porodu přichází situaci, kdy maminka jednu nebo i více nocí zůstává v nemocnici. Kde je ubytovaná? Je zde možnost ji 'izolovat' od ostatních maminek a čerstvě narozených miminek?
Když k nám dorazí maminka s takto nelehkým osudem, určitě se ji snažíme izolovat od ostatních, jak na porodním sále během samotného porodu, tak i na oddělení před porodem a po něm. Děláme opravdu vše proto, aby po celou dobu hospitalizace měla samostatný pokoj pro sebe i svou rodinu, která s ní tak může být nepřetržitě. Protože jsem nyní na mateřské dovolené, nevím, jak je to teď, v covidové době. Vím ale jistě, že partner být přítomen může, minimálně u samotného porodu.
Nyní bych položila otázku na kterou již odpověď znám, ale přesto se na ní zeptám...miminko se narodí, maminka by si přála ho vidět a rozloučit se. Je to možné a jak to probíhá?
U nás těmto maminkám poskytujeme možnost své děťátko vidět, rozloučit se s ním, pochovat si ho. Jen výjimečně se stává, že miminko není ve stavu, kdy je toto možné, a to pokud v děloze nežilo již delší dobu. Mamince miminko přineseme v zavinovačce, ty o něco menší pak ve speciální vlněné „lodičce“. Ty úplně nejmenší nebývají bohužel ve stavu, kdy jsme je schopni mamince ukázat. Pokud maminka nemá sílu si své děťátko pochovat, může ho alespoň vidět. Na rozloučení nemá pacientka a její rodina přesně vymezený čas, nijak je neomezujeme. Někdo potřebuje času více, někdo zase méně. Téměř každá taková maminka, s kterou jsem se v praxi setkala, tuto možnost rozloučení zprvu odmítala. Bála se toho. Nicméně v každé z nich se něco zlomilo bezprostředně po porodu a vyptávaly se, jak miminko vypadá, jaké má vlásky a jestli ho můžou vidět či si ho vzít do náruče… Nakonec nám ještě děkovaly, že tu možnost měly. Já osobně si myslím, že to je nejdůležitější krok k přijetí této životního tragédie. Ale každý se s tím vyrovnává samozřejmě jinak, každý potřebuje něco jiného. Neexistuje jeden správný postup. Jsem moc ráda, že tuhle možnost u nás maminky mají, můžou se rozhodnout podle sebe, a tak to má být.
Další otázka přímo souvisí s tou předešlou. My dvě jsme se již bavili o vzpomínkových předmětech, které jsou k dispozici rodičům po takové to ztrátě. Za mé doby tohle nebylo, můžeš nám o tom něco říct?
Ano Niky, jak už jsme se bavily, maminky u nás mají i možnost tzv. pamětního boxu. Je to vlastně taková uchopitelná vzpomínka, a to krabička obsahující fotky děťátka, jeho otisky ručiček či nožiček, pamětní list s jeho jménem a časem narození. Někdy na přání přidáváme i pramínek vlasů. Tento boxík maminky dostávají při propuštění. Pokud ho ale v tu chvíli odmítají a doma si to rozmyslí (a tak to opravdu většinou bývá), mohou se pro něj kdykoliv vrátit k nám na oddělení.
A teď jedna otázka, která nám přišla - jak je to s lékaři? Procházejí nějakou edukací v souvislosti se situacemi, kdy jsou nuceni matce oznámit tuto devastující zprávu? Často, ze zkušeností ostatních maminek vyplývá to, že sám lékař byl natolik překvapen a pravděpodobně od nikoho nepřipraven jak na tuto konkrétní situaci reagovat. Pokročila doba i v tomto směru, kdy i lékaři mají nějaké vodítko, pomoc - jak tyto situace vést a řešit?
Myslím, že teď budu hovořit i za kolegy, když řeknu, že se na tyhle situace nikdy nedá zcela připravit, a to ani po několika letech praxe. Možná se zdá, že reagujeme sice empaticky, přesto tak nějak „studeně“. Ale je to tím, že emoce potlačujeme. Musíme… Věřte, že uvnitř s tím neskutečně bojujeme a mnohdy se nám vzpomínky vrací i několik let. Pro tyto případy u nás existuje tým Peer, poskytující nám psychosociální intervenční pomoc. Máme k dispozici také klinického psychologa, faráře, ale hlavně jeden druhého. Náš kolektiv je v tomhle neskutečně přátelský, pomáháme si navzájem a toho si hrozně moc vážím. Dále u nás již třetím rokem funguje tým lékařů a sestřiček, který je k dispozici pacientkám v této situaci. I já jsem členem tohoto týmu. Pořádáme schůzky, kde jednotlivé případy probíráme, stále se učíme, a to mnohdy i z vlastních chyb. Fungujeme pod vedením MUDr. Pilecké, která absolvovala již několik odborných kurzů s tématem perinatální ztráty. Veškeré poznatky z nich nám takto předává a my s nimi můžeme pracovat na oddělení. Máme vlastní skupinu na whatsappu, kde jsme neustále v pohotovosti. Pacientkám jsme tak k dispozici kdykoliv. Pomáháme pacientkám nejen z psychologického hlediska, ale i s nepříjemnými, avšak nevyhnutelnými kroky, kterými jsou například zařízení pohřbu, rodného listu, poučení o pitvě či informování rodiny o této těžké životní události. Dále jim právě my poskytujeme nejen již zmíněné pamětní krabičky, ale i edukační listy. Ty obsahují mimo jiné i kontakty na členy našeho týmu, faráře či psychologa. Dále zde najdete i odkazy na stránky, kde jsou zveřejňovány příběhy maminek, které potkal obdobný smutný osud.
Co se týče samotného porodu - je možné, Marti, v tuto konkrétní situaci vyčkávat než začne porod skutečně přirozeně, sám nebo se vždy volí cesta vyvolání porodu?
Skoro všechny pacientky k nám přichází s nepřipraveným vaginálním nálezem. A protože je zde obrovské riziko z prodlení, ať už je to život ohrožující krvácení nebo sepse, porod opravdu musíme vyvolat. To se děje prostaglandinovými tabletkami, které zavádíme do pochvy či přímo do porodních cest. Pokud je již vaginální nález pokročilejší podporujeme děložní činnost infúzemi s oxytocinem. Dále používáme spasmolytika ke změkčení porodních cest a tím k jejich rychlejšímu otevření. Vše se děje pod clonou antibiotik.
A nyní opět otázka 'zvenčí' - spousta maminek trpí pocitem viny. Že ony jsou ty, které tento stav nepoznaly včas a nezabránily mu. Jaký je tvůj pohled na tuto konkrétní věc? V případě, že dojde k vytvoření krevní sraženiny a k přerušení kyslíku - tak jako tomu bylo u mě. Má matka nějakou možnost tuto situaci poznat a případně zabránit této tragédii?
Příčin úmrtí ještě nenarozených dětí je opravdu celá řada. Na počátku těhotenství jsou to z 60% genetické vady či vady strukturální, a to zejména srdce. Později jsou to placentární poruchy. Tím je myšleno selhávání funkce placenty, anebo její předčasné odloučení, ke kterému dochází nejčastěji u těhotných s vysokým tlakem či rozvíjející se preeklampsií, u uživatelek psychostimulačních drog, nebo po nějakém traumatu, zejména pokud došlo k úrazu břicha. Selhávání funkce zase obvykle nastává u kuřaček, diabetiček či starších rodiček. Dále jsou zde neméně zastoupeny pupečníkové komplikace. Mezi ně se řadí pravý uzel na pupečníku či jeho utažení kolem krku plodu. Dále sem patří i trombóza cév pupečníku, která potkala právě Tebe Niky. Většinou k tomu dochází při zaškrcení pupečníku, kdy vázne tok krve v cévách. Dále bývá trombóza způsobena mnohdy ještě pacientce nediagnostikovanou trombofilní chorobou, infekcí nebo opět kouřením. Bohužel často důvod trombózy ani nezjistíme. Nemalé procento úmrtí je způsobeno infekcemi, virovými i bakteriálními, kde je to nejčastěji listerióza.
Ke smrti miminka může docházet také při závažné neshodě krevních skupin, u pacientek trpících autoimunitní chorobou či poruchou funkce štítné žlázy. Dále se s tím častěji setkáváme u vícečetného těhotenství. Bohužel i přes veškerý pokrok medicíny zůstává až ¼ případů neobjasněna, a proto se tomu nedá ani v mnohých případech zabránit. To, že si to ženy kladou za vinu, je přirozenou součástí vyrovnání se s tak velkou ztrátou.
Jde z tvého pohledu, pohledu lékařky těmto prenatálním ztrátám nějak předcházet? Nebo je to skutečně dílo osudu a shoda nešťastných událostí a bohužel neexistuje nic, čím by se tomu ve většině případů dalo zabránit?
V prvé řadě je důležité navštěvovat pravidelně poradnu pro těhotné a dbát doporučení lékaře. Mnohé rizikové faktory lze včas odhalit. Můžeme pak na ně reagovat a pokud je to nutné, plánovat ukončení těhotenství. To se děje kupříkladu u rozvíjející se preeklampsie, jaterního selhání nebo pokud miminko v děloze z nějakého důvodu strádá, tedy dle ultrazvuku neroste nebo má málo vody plodové. Ale indikací je samozřejmě více. Dále bychom se měly vyvarovat kouření či užívání návykových látek. Neměly bychom jíst syrová vejce, syrové maso či popíjet nepasterizované mléko, a to pro hrozící již zmíněnou listeriózu. V případě úrazu nic nepodcenit a nechat se vyšetřit lékařem a event. na jeho doporučení zůstat na oddělení k pohlídání, což velmi často pacientky odmítají a odcházejí na negativní reverz. Bohužel i přes veškerá doporučení k těmto neštěstím dochází a nedá se tomu nijak předcházet. Měli jsme pacientku, která jeden den byla v poradně, vše bylo naprosto v pořádku, včetně záznamu srdíčka plodu a ultrazvukového vyšetření, a na druhý den už miminko nežilo. Byla to naprosto fyziologická těhotná, tehdy došlo k trombóze pupečníku z neznámých příčin. Naopak já mohu jen děkovat bohu, že mám krásnou zdravou holčičku, protože při narození byla opravdu velmi drobná. Pupečník se ji upínal v blanách, tedy mimo placentu. Stačilo málo a mohl se utrhnout. Navíc ho měla omotaný třikrát kolem krčku. Mám husí kůži, když se zamyslím, co všechno se mohlo stát. Stáli při nás opravdu všichni svatí. A proto si myslím, že existuje nějaká vyšší moc, která mnohdy rozhoduje za nás.
Opět otázka zvenčí - jak se řeší prenatální ztráta před ukončeným 24tt. (tj. 13-24 tt)? Je to opět 'klasický porod' či se tato situace řeší jiným způsobem? Plod ještě stále nepřekročil hranici ukončeného 24tt, nicméně není to již ani embryo. Před ukončených 24tt. - je zde také mamince, pokud chce, umožněno se s miminkem rozloučit a dostat 'balíček vzpomínek'?
Do 13. týdne provádíme klasickou chirurgickou revizi (čištění) dutiny děložní. Je to patnáctiminutový zákrok v celkové anestézii. Provádí se aspirační či kovovou kyretou přes děložní hrdlo, žádný řez k tomu nepotřebujeme. Po 13. týdnu již postupujeme obdobně jako v pokročilejších stádiích těhotenství. Zavádíme tedy tablety do pochvy, porodních cest, či pod jazyk. Také v těchto případech pacientce podáváme analgetickou terapii - od infúzí s opiáty, přes rajský plyn, po epidurální analgesii. Ty úplně nejmenší (do toho 22. g.t.), není bohužel možné mamince ukázat. Ať už z technických důvodů, tak pro jejich vzhled. Můžeme jim však vystavit pamětní list, nebo udělat ultrazvukový snímek. I těmto maminkám samozřejmě poskytujeme psychologickou pomoc.
Závěrem bych chtěla vyjádřit úctu a obdiv ženám, které tento smutný příběh potkal. Ženám, které to nevzdaly a bojují dál. Ženám, kterým život do cesty připravil zdánlivě nepřekonatelnou překážku, ale ony nezakoply a šly dál. Ženám, které ačkoliv by mnohdy hrozně moc chtěly, přesto nezapomněly… Věřte, že v tom nejste zdaleka samy a hlavně mluvte. Protože právě slova jsou v tomto případě tím nejsilnějším lékem na bolest. Martina Hradecká
Já bych úplným závěrem chtěla Martině moc poděkovat za ochotu, upřímnost, otevřenost, její přístup ať už zde, při odpovídání na otázky, a nebo právě v práci, na porodním sále. Za všechny maminky, MOC DĚKUJEME.
Comments